quinta-feira, 14 de junho de 2012

DOR NO OMBRO

A articulação do ombro é a que permite maior mobilidade e, por isso, apresenta certa instabilidade. Na literatura especializada, é tratada como “o complexo articular do ombro”. Esse complexo é uma região interessante devido à integração de várias articulações e à susceptibilidade a traumatismos. Com relação às alterações musculoesqueléticas, a dor no ombro é muito comum, ficando atrás apenas das dores na região cervical e na região lombar da coluna vertebral.




Na maioria das vezes, a síndrome do impacto é a responsável pelas dores no ombro. A sindrome do impacto do ombro é mais frequente em indivíduos que praticam certas atividades ocupacionais, envolvendo movimentos de lustrar, lixar e moer. Atividades recreativas e esportivas, tais como natação, arremesso e tênis, estão entre as causas mais comuns de síndrome do impacto.




 
 A faixa etária mais atingida por essa síndrome é a terceira idade, 34% da população acima de 65 anos apresenta disfunção do ombro. A prevalência de dores e disfunções no ombro varia entre 4 a 20% da população acima de 40 anos e a incidência destas disfunções aumenta 1% a cada ano.


 A sindrome do impacto do ombro consiste de um processo inflamatório causado por um trauma ou por movimentos repetitivos com o braço em abdução acima de 90°. Sempre que elevamos o braço acima da linha do ombro ocorre atrito do tendão do supra espinhal (um dos músculos do manguito rotador) e/ou a bursa subacromial contra a superfície do acrômio e do ligamento coracoacromial, que formam o arco coracoacromial, gerando uma lesão tecidual acompanhada de um processo inflamatório gerando dor e limitação da amplitide articular nos movimentos do ombro. 


 Etapas da Síndrome do Impacto
1º Fase: Bursite e/ou tendinite - Ocorre o atrito, mas não há rompimento do tendão;
2º Fase: Tendinose e rotura parcial do manguito rotador conjunto dos quatro principais tendões do ombro (supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor). O tendão mais acometido de lesão é o do supraespinal. Nesta situação, o atrito é mais intenso ou crônico, chegando a romper parcialmente o tendão.
3º fase: Na rotura completa do manguito rotador ocorre rompimento do tendão em toda a sua espessura. Há grande tendência da lesão aumentar com o tempo, levando a dores mais intensas, perda gradativa da força e dificuldades para as atividades diárias. Neste caso, não há cicatrização com tratamento clínico.

O tratamento de eleição nas tendinopatias com o acrômio tipo III (ganchoso) que não melhoram com o tratamento conservador, nas lesões parciais e totais de tendões é a vídeoartroscopia de ombro.

Artropatia do manguito rotador: É uma evolução tardia da rotura completa que não foi tratada. Dessa forma, há um grande rompimento dos tendões, levando ao desgaste e envelhecimento da articulação (artrose), com severa limitação funcional e de difícil tratamento. A dor é o principal sintoma, sendo mais intensa no período da noite. Fraqueza, barulho (crepitação) e dificuldade para os afazeres domésticos são outros sintomas. O diagnóstico é feito através de conversa e exame físico, além de raio x, ultra-som ou artro-ressonância magnética.

Quando não há rotura completa, o tratamento clínico é eficaz em 85% dos casos, sendo realizado através de medicação, fisioterapia, correção de vícios posturais e reforço muscular contínuo. Em caso de rotura completa, o tratamento é cirúrgico através da vídeoartroscopia (cirurgia com uso de microcâmeras), que auxilia na melhora da maioria dos casos (80 a 99%). O diagnóstico de certeza pode ser dado através da artrografia, ultrassonografia, ressonância nuclear magnética, etc. A indicação cirúrgica é formal e tem como objetivo a acromioplastia (para descomprimir) e a reconstrução do manguito rotador. Em pacientes idosos, com doenças descontroladas e que apresentem pouco uso do braço no dia-a-dia a cirurgia é evitada.

Existe concordância que a síndrome do impacto do ombro deve ser tratada por medidas conservadoras (antiinflamatórios e fisioterapia). Somente na falha do tratamento conservador num período de três a seis meses é que está indicado o tratamento cirúrgico. A intervenção fisioterapêutica visa melhorar o equilíbrio muscular da região, aumentar a funcionalidade do membro acometido e possibilitar retorno mais rápido às atividades de vida diária, com diminuição das dores.


Objetivos da fisioterapia:

 - Diminuição do quadro álgico;

 - Dimiuir o quadro inflamatório;

 - Devolver ao espaço subacromial sua integridade fisiológica;

 - Restabelecer força aos músculos afetados;

 - Reintegrar paciente à AVD's.


Tratamento fisioterapêutico:

 Mesmo nos quadros agudos, ou até crônicos em que encontramos um quadro álgico intenso, já podemos iniciar um tratamento cinesioterápico no paciente para tentar diminuir sua queixa principal: a dor.

Se temos a dor como manifestação clínica, certamente já temos instalado um quadro inflamatório, o que aumenta o volume das estruturas subacromiais levando a mais fricção das mesmas contra o arco coracoacromial, o vai conduzir a mais dor e mais inflamação.

Com o aumento do quadro álgico o paciente deixará de usar o membro para a maioria dos seus movimentos do dia a dia. O desuso afetará a biomecânica normal no ombro. Se queremos acabar com o quadro inflamatório e conseqüentemente a dor, temos que descomprimir o espaço subacromial. Para tal, entra em cena o programa de fortalecimento dos músculos rotadores do manguito, ou seja, o subscapular, o infra espinhoso e o redondo menor (estabilizadores).

Exercícios de fortalecimento:




 
Se o paciente ainda não consegue realizar os movimentos isotonicamente, podemos intrui-lo a realizá-los isometricamente, contra uma parede, por exemplo, até que o consiga. Segue um roteiro do tratamento:

- Cinesioterapia ativa dos rotadores Int. e Ext.;

- Distensão capsular c/ inferiorização passiva da cabeça do úmero, descomprimindo o espaço subacromial;

- Alongamento (stretch de supra espinhoso);

- Exercícios de Codman, também para descompressão subacromial;

- Crioterapia;

- Medidas eletroterápicas antiinflamatórias: Ultra-som, iontoforese.

Obs: É importante que, durante o tratamento, as atividades que requeiram o uso dos membros superiores sobre a cabeça sejam evitados ou mesmo substituídos, assim como as atividades que possam levar ao impacto subacromial e dor. Com o alívio do quadro álgico e a restauração do arco de movimento completo, todos os músculos da cintura escapular devem ser fortalecidos.


Exercícios de Codman:
 

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