A "ESCOLA DA COLUNA" COMO ALIADA NO TRATAMENTO DA LOMBALGIA CRÔNICA

Considero a "Escola da Coluna", a mais completa forma de tratamento e prevenção da lombalgia crônica e outras algias que afetam as regiões da coluna vertebral. A dor nas costas normalmente surge e se perpetua graças  as posturas incorretas no trabalho, em casa ou até por atividade física inadequada e/ou excessiva. Devemos considerar a dor como a maior aliada da vida. Sem a dor, não sobreviveríamos por muito tempo, ela nos avisa de que algo está errado com nosso corpo. A primeira e mais importante etapa do tratamento está em identificar o que está causando as dores. A partir do momento que o mecanismo de lesão e sobrecarga as estruturas da coluna é identificado, o paciente passa a se beneficiar do restante do tratamento que irá reabilitar a coluna como um todo. Qualquer técnica fisioterapeutica ou uso de medicamentos será ineficaz sem a educação postural, disciplina e colaboração do paciente.

A "Escola de Coluna" foi criada na Suécia em 1969, pela fisioterapeuta Mariane Zachrisson-Forssell. As aulas eram ministradas por fisioterapeutas para um número reduzido de alunos e consistiam de lições básicas sobre anatomia e funcionamento da coluna, aulas sobre exercícos de relaxamento, fortalecimento dos músculos abdominais e pernas, atividade física regular e moderada. O aluno tambem aprendia a identificar as posições potencialmente lesivas e posturas adequadas em casa e no trabalho. Este trabalho dava ao aluno da "Escola da Coluna" todas as ferramentas necessárias para viver de bem com sua coluna.  

No Brasil, a "Escola de Postura", foi introduzida em 1972 no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo por Knoplich, a partir da observação de que no Departamento de Ortopedia mais de 80% dos pacientes tinham queixas de dor crônica na coluna, o que aumentava a demanda tanto no atendimento médico, como na fisioterapia. Knoplich observou que os resultados eram inferiores quando as aulas eram ministradas a grandes grupos. Em 1978, Knoplich publicou o livro Viva bem com a coluna que você tem, onde foi enfatizada a aplicação da "Escola de Postura"; em 1991, difundiu uma coleção audiovisual nas empresas. 

Em 1990, o programa de "Escola de Postura" da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) e em  1993, a Universidade Federal de São Paulo (Escola Paulista de Medicina) criou seu programa de "Back School" que denominou de "Escola de Coluna", voltada principalmente para pacientes com lombalgia crônica. Em 1994, a Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) iniciou sua proposta de "Back School" denominada "Escola das Costas", cujo programa foi dirigido para pacientes com dor em todos os segmentos da coluna (cervical, dorsal e/ou lombar), podendo ser crônica ou aguda, composto de cinco aulas com duração de 50 minutos, com grupos formados por até 20 pacientes.

Vários estudos foram realizados na tentativa de validar a Escola da Coluna como um método eficaz para o tratamento da lombalgia crônica, porém vale ressaltar os realizados por Moffet et al. e Linton et al., pela alta qualidade metodológica. O trabalho realizado por Moffet et al, mostrou que todos os individuos que recebiam exercícios de fortalecimento dos músculos abdominais e quadriceps sem as orientações e lições posturais da " Escola da Coluna" voltavam a ter dor e incapacidade funcional. Nesse estudo, os autores sugerem que pacientes com lombalgia crônica se beneficiariam com programas de educação postural, tal como é oferecido com a "Escola de Coluna". Portanto, esse estudo demonstra a importância dos exercícios específicos no tratamento das algias de coluna como também da educação do paciente para manutenção da melhora clínica.

O estudo de Linton et al., foi realizado com dois grupos de mulheres auxiliares de enfermagem, um grupo (experimental) realizava atividades físicas variadas, terapias comportamentais e aulas de "Escola da Coluna", principalmente no que diz respeito aos cuidados posturais na transferência de pacientes e outras atividades laborais que podem sobrecarregar as estruturas da coluna; o outro grupo (controle), não recebeu qualquer orientação. Ao final, os autores concluíram que o grupo da "Escola de Coluna" teve melhora significante em relação ao grupo controle nos parâmetros: intensidade da dor, ansiedade, qualidade de sono e fadiga, com manutenção da melhora após seis meses. Os autores sugerem que programas de prevenção secundária, que alteram fatores de estilo de vida, podem representar um método eficaz para lidar com problemas de dor musculoesquelética. Os dados satisfatórios desse estudo podem estar relacionados à associação do programa clássico de "Escola de Coluna" com outras técnicas como exercícios aeróbicos e terapia comportamental, importante no controle da dor.

Referências:

Caraviello, et al. Actafisiatrica, 2005. Avaliação da dor e função de pacientes com lombalgia tratados com um programa de Escola de Coluna.

Andrade, et al. “Escola de Coluna”: Revisão Histórica e Sua Aplicação
na Lombalgia Crônica.

Moffett, S. McLean, Rheumatology, 2006 - Soc Rheumatology. The role of physuoterapy inthe management of non-specific back pain and neck pain.

Estimulação cerebral profunda no Mal de Parkinson

A doença de Parkinson normalmente se desenvolve entre 55 e 65 anos de idade e ocorre em 1 a 2% das pessoas com idade acima de 60 anos. Cerca de 0,3% da população em geral é afetada, e a prevalência é maior entre os homens do que as mulheres, com uma relação de 1,6 para 1,0. O mal de Parkinson está associada com a degeneração das células situadas numa região do cérebro chamada substância negra. Essas células produzem uma substância chamada dopamina, que conduz as correntes nervosas (neurotransmissores) ao corpo. A falta ou diminuição da dopamina afeta os movimentos do paciente.As manifestações motoras da doença geralmente incluem tremor de repouso, voz suave, letra pequena (micrografia), rigidez (rigidez), lentidão de movimentos (bradicinesia), passos arrastados, e dificuldades com o equilíbrio. Um sintoma clássico é tremor, embora 20% dos pacientes não possuam. Doença de Parkinson também tem uma infinidade de manifestações não motoras, incluindo distúrbios do humor (por exemplo, ansiedade, depressão e apatia), cognição (dificuldades de memória e demência) e distúrbios do sono (apneia do sono ), assim como a disfunção autonômica (disfunção sexual, problemas digestivos, e ortostase).

A estimulação cerebral profunda envolve a implantação de eléctrodos em um dos núcleos dos gânglios da base e pode resultar em melhora significativa para alguns dos sintomas da doença de Parkinson.
A estimulação cerebral foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) em 2002, como terapia auxiliar na redução de alguns dos sintomas avançados na doença de Parkinson que não são adequadamente controlados com medicação. Normalmente, sintomas como tremores e discinesia (movimentos repetitivos involuntários) são mais susceptíveis de melhora com a estimulação cerebral profunda, ao passo que deficiências na marcha, o equilíbrio e da fala são menos susceptíveis de melhora e pode, em alguns casos, piorar.

Entre os eventos adversos mais preocupantes associados a colocação de eletrodos para a estimulação cerebral profunda são infecção e hemorragia intracraniana. Recentemente, as taxas de infecção com necessidade de nova cirurgia são entre 1,2 a 15,2%. A ocorrência de Infecções, frequentemente exigem a remoção do eletrodo e um período de tratamento com antibióticos antes da sua recolocação. Em uma extensa revisão da literatura, a taxa de hemorragia intracraniana foi calculada em 5%, sendo que óbitos ocorreram em apenas 1,1%. Convulsões pós-procedimento também foram relatados, com uma incidência estimada de 2,4%. Os efeitos neurológicos colaterais na estimulação cerebral profunda incluem déficit cognitivo, déficit de memória, dificuldades com a fala, desequilíbrio, disfagia, deficit motor e distúrbios sensoriais. Efeitos colaterais emocionais ou psicológicos têm incluído depressão, apatia, riso sem causa aparente, choro, pânico, medo, ansiedade e pensamento suicida.

Fonte: The New England Journal of Medicine.

ESPONDILOARTRITES - ESPONDILITE ANQUILOSANTE

As espondiloartrites englobam um grupo de doenças inflamatórias da coluna com envolvimento inflamatório dos ligamentos e tendões nas interfaces entre o osso e a cartilagem articular (entesites). Afeta coluna lombossacra, membros inferiores, região de tendão de Aquiles e calcanhar, além de membros superiores, e eventualmente pele, olhos e trato genitourinário e gastrointestinal.
Faz parte deste grupo de doenças a espondilite anquilosante, artrite reativa, artrite psoriásica, artrite relacionada a doenças inflamatórias intestinais como o Crohn e a retocolite ulcerativa e as espondiloartrites indiferenciadas. Fatores genéticos (interação familiar), ambientais e infecciosos contribuem para que a doença se manifeste. A inflamação da articulação sacroilíaca da bacia ou sacroiliíte é comum nessas patologias. 

A ESPONDILITE ANQUILOSANTE (EA): Destaca-se pelo acometimento primário da coluna vertebral com dor (lombalgia) e das articulações sacroilíacas. Entesites de inserções ligamentares e tendíneas, artrite periférica, geralmente assimétrica, preferencialmente de membros inferiores, como tornozelos, coxofemurais e joelhos são comuns, e mais raramente de membros superiores, principalmente ombros. Afeta mais pacientes do sexo masculino, com idade de início antes dos 40 anos. A dor na coluna ou lombalgia é de difícil localização irradiando-se para a região glútea, tem início insidioso, duração maior que 3 meses, rigidez matinal e melhora com exercício e piora com o repouso. Após alguns meses torna-se persistente, com rigidez e sensação dolorosa difusa na região lombar baixa. A dor pode acordar o paciente durante o sono, muitas vezes obrigando-o a executar algum exercício para diminuí-la e com rigidez concomitante, comum nas fases avançadas da doença. Com a evolução do quadro e se não for diagnosticada e tratada de forma adequada, pode haver redução dos movimentos da coluna vertebral levando à sua fusão ou anquilose, daí o nome da doença: espondilite anquilosante. A doença deverá ser suspeitada em todo indivíduo do sexo masculino, jovem e com dores lombares que piorem pela madrugada.  

ALGUNS CRITÉRIOS QUE PODEM AJUDAR NO DIAGNÓSTICO:
 
- Dor lombar, com mais de três meses de duraçãoe que não aliviada com o repouso;
- Dor e rigidez na região torácica;
- Limitação da expansibilidade torácica;
- Limitação de movimento (flexão) da coluna lombar;
- Historia ou evidencia de irite ou suas seqüelas.
- Sacroileite bilateral, característica da espondilite anquilosante.

TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO:. 

• Tecido fibroso é continuamente depositado nas articulações como resultado de uma grande inflamação e a fisioterapia juntamente com exercícios regulares bem orientados moldam este tecido fibroso que é depositado ao longo das linhas de pressão evitando a restrição de movimentos do paciente. 
• A fisioterapia engloba o uso de TENS, Ultrassom, Ondas Curtas, Fes, Infra Vermelho, Cinesioterapia, Alongamentos, RPG, Osteopatia, exercícios respiratórios, ergonomia, etc.
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
   
  
  

TENDINITE CALCIFICANTE DO MÚSCULO SUPRA ESPINHAL

O complexo do ombro funciona como unidade integrada envolvendo uma complexa relação entre suas várias estruturas. 
A articulação glenoumeral é uma articulação diartrodial sinovial verdadeira que conecta a extremidade superior ao tronco, como parte da cadeia cinética superior. É formada pela parte umeral superior e pela cavidade glenóide da escápula.
A articulação glenoumeral é descrita como uma articulação de encaixe tipo bola e soquete. A cabeça do úmero forma a metade de uma bola ou esfera, enquanto a cavidade glenoidal forma o soquete. A cavidade glenoidal é plana e cobre somente de um terço a um quarto da área da cabeça do úmero. Esse arranjo permite grande mobilidade, mas pouca estabilidade articular.
Entretanto, a cavidade glenoidal torna-se cerca de 50% mais profunda e mais côncava por um anel de fibrocartilagem chamado de lábio glenoidal, o qual forma parte da superfície articular e está inserido na margem da cavidade glenóide e na cápsula articular. O lábio aumenta a estabilidade da articulação por acrescentar 75% vertical e 56% transversalmente à área de contato da cabeça umeral.
O ombro possui mecanismos de estabilização. Esses mecanismos são tanto dinâmicos quanto estáticos. O mecanismo dinâmico inclui os músculos do manguito rotador (supraespinhal, infraespinhal, redondo menor e subescapular) e vários acopladores de força muscular. Os estáticos incluem os reforços da cápsula articular, coesão e geometria articular e suporte ligamentar.
O músculo supra espinhal é um componente de translação superior, e não inferior encontrado como os outros músculos do manguito. O supra espinhal é muito efetivo como estabilizador da articulação glenoumeral, agindo como uma força compressiva.
O supra espinhal é responsável por cerca de 50% do torque que ocorre na abdução do ombro e na flexão, com o deltóide sendo responsável pelos restantes 50%. À medida que o peso do braço traciona o membro para baixo, a força do supra espinhal o puxa levemente para cima da horizontal, auxiliando a condução da cabeça umeral e produzindo abdução do membro superior.
O supra espinhal é freqüentemente mais acometido por causa da localização precária abaixo do acrômio anterior, por possuir extensões dentro do tendão infra-espinhoso e suprimento sanguíneo inadequado nesta área, mais vulnerável às alterações de pressão.
A tendinite calcificante do supra espinhal é ainda uma disfunção que envolve controvérsias quanto à causa e patogênese. Isquemia como resultado da hipovascularização na chamada zona crítica do manguito rotador, degeneração dos tendões e distúrbios metabólicos foram todos sugeridos como possíveis causas.

Segundo Bosworth, (1994), o ombro é a articulação que mais sofre deposição de cálcio no corpo humano. Ambos os ombros estão envolvidos em 20 a 30% dos pacientes com tendinite calcária. A tendinite calcária é mais encontrada no sexo feminino, na sexta década de vida e no lado dominante.
Uhthoff (1996), sugeriu a divisão da tendinite calcária em quatro estágios: a fase pré-calcificação, a fase formativa, a de reabsorção e fase póscalcificação. A primeira não está, em geral, associada com sintomas. Na fase formativa, os depósitos de cálcio cristalizam-se com inflamação mínima. A dor é leve e autolimitada. Na fase de reabsorção, o material calcificado muda de consistência sólida para pastosa ou líquida. A dor no ombro é sentida com mais freqüência, a qual pode ser grave e desenvolver-se de forma abrupta. Novos canais vasculares passam a formar uma via de reabsorção, restaurando assim a perfusão e tensão normal de oxigênio nos tecidos. Durante os episódios agudos de dor no ombro, fica limitada a amplitude de movimento ativo e passivo. A fase final é caracterizada por abrandamento dos sintomas. Uhthoff (1996), considera também que o curso da doença é cíclico, com reabsorção espontânea e posterior reconstituição do tendão.
O quadro clinico é caracterizado por dor intensa, de natureza pulsátil e não aliviada pelo repouso. A rápida deposição de cálcio em um espaço confinado dentro da substância do tendão do supra espinhal é a causa do aumento da pressão local e à medida que se expande, irrita a superfície inferior da bursa subacromial e produz uma bursite secundária, com agravamento da dor. Entretanto, se o deposito de cálcio desloca-se para dentro da bursa subacromial, a qual tem um bom suprimento sanguíneo, esse é gradualmente absorvido e os sintomas desaparecem.

TRATAMENTO


O tratamento conservador implica em repouso na fase aguda, Fisioterapia e uso regular de medicamentos como analgésicos eantiinflamatórios. O repouso é indicado por reduzir o trauma repetitivo que possa estar causando o problema. O ambiente e os hábitos que provocam os sintomas devem ser modificados através de orientações dadas pela equipe de saúde ao paciente. A Fisioterapia abrange a Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS), aplicações de ultra-som terapêutico com diferentes modulações, crioterapia e cinesioterapia.

A Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS) é utilizada para controle da dor, desde que essa já tenha sido previamente diagnosticada.
 A maneira pela qual o ultra-som estimula a reabsorção de depósitos de cálcio não foi ainda estabelecida. Acredita-se que isso possa estimular o acúmulo das células mononucleares sanguíneas periféricas pela ativação das células endoteliais, ou agir indiretamente, aumentando os níveis de cálcio intracelular. Em intensidades mais altas, engatilha ou acelera o rompimento dos microcristais, como a apatita. A aparência desses pequenos cristais de cálcio pode, então, estimular macrófagos para remover as calcificações por
meio da fagocitose. 
A Cinesioterapia envolve protocolos de exercícios como alongamentos, fortalecimentos musculares, mobilizações articulares e pode ser realizada de acordo com a fase da doença (aguda ou crônica). Tais atividades podem ser executadas em contrações do tipo isométrica, isotônica concêntrica e excêntrica e em angulações que devem progredir durante o tratamento (0º em plano longitudinal, 45º em plano oblíquo escapular, 45º em plano frontal e em uma fase sem dor 90º sagital e frontal).
A Crioterapia consiste em aplicações de compressas de gelo na região afetada com efeitos de analgesia.
Os movimentos de rotação externa e elevação do ombro são prioridades máximas, e devem estar no mesmo nível de prioridade do alívio da dor. Os exercícios pendulares são preconizados para diminuição da dor e para manter a integridade articular, prevenindo que a posição de proteção antálgica cause capsulite adesiva na articulação acometida pela tendinite calcária.

Exercícios pendulares:

O tratamento com antiinflamatórios e infiltração de corticóides (hidrocortisona, adrenocorticoesteróides, lidocaína) pode ser necessário para aliviar a dor e restaurar a função do ombro em alguns pacientes, mas não em todos. Entretanto, em certos casos, há a indicação de tratamento cirúrgico.
Gschwend et al. (1981), propõem os seguintes critérios de indicação cirúrgica:
1) Progressão dos sintomas;
2) Dor constante, interferindo com as atividades de vida diária;
3) Ausência de melhora dos sintomas através do tratamento conservador.
O tratamento artroscópico é aplicado na intenção de evitar complicações descritas após cirurgia aberta, como a rigidez articular, infecção ou problemas com a inserção do músculo deltóide, permitir completa visualização articular e possibilita a reabilitação precoce.
O tratamento cirúrgico apresenta-se como método eficaz para o tratamento da tendinite calcária do ombro resistente ao tratamento conservador.