quarta-feira, 3 de outubro de 2012

TENDINITE CALCIFICANTE DO MÚSCULO SUPRA ESPINHAL

O complexo do ombro funciona como unidade integrada envolvendo uma complexa relação entre suas várias estruturas. 
A articulação glenoumeral é uma articulação diartrodial sinovial verdadeira que conecta a extremidade superior ao tronco, como parte da cadeia cinética superior. É formada pela parte umeral superior e pela cavidade glenóide da escápula.
A articulação glenoumeral é descrita como uma articulação de encaixe tipo bola e soquete. A cabeça do úmero forma a metade de uma bola ou esfera, enquanto a cavidade glenoidal forma o soquete. A cavidade glenoidal é plana e cobre somente de um terço a um quarto da área da cabeça do úmero. Esse arranjo permite grande mobilidade, mas pouca estabilidade articular.
Entretanto, a cavidade glenoidal torna-se cerca de 50% mais profunda e mais côncava por um anel de fibrocartilagem chamado de lábio glenoidal, o qual forma parte da superfície articular e está inserido na margem da cavidade glenóide e na cápsula articular. O lábio aumenta a estabilidade da articulação por acrescentar 75% vertical e 56% transversalmente à área de contato da cabeça umeral.
O ombro possui mecanismos de estabilização. Esses mecanismos são tanto dinâmicos quanto estáticos. O mecanismo dinâmico inclui os músculos do manguito rotador (supraespinhal, infraespinhal, redondo menor e subescapular) e vários acopladores de força muscular. Os estáticos incluem os reforços da cápsula articular, coesão e geometria articular e suporte ligamentar.
O músculo supra espinhal é um componente de translação superior, e não inferior encontrado como os outros músculos do manguito. O supra espinhal é muito efetivo como estabilizador da articulação glenoumeral, agindo como uma força compressiva.
O supra espinhal é responsável por cerca de 50% do torque que ocorre na abdução do ombro e na flexão, com o deltóide sendo responsável pelos restantes 50%. À medida que o peso do braço traciona o membro para baixo, a força do supra espinhal o puxa levemente para cima da horizontal, auxiliando a condução da cabeça umeral e produzindo abdução do membro superior.
O supra espinhal é freqüentemente mais acometido por causa da localização precária abaixo do acrômio anterior, por possuir extensões dentro do tendão infra-espinhoso e suprimento sanguíneo inadequado nesta área, mais vulnerável às alterações de pressão.
A tendinite calcificante do supra espinhal é ainda uma disfunção que envolve controvérsias quanto à causa e patogênese. Isquemia como resultado da hipovascularização na chamada zona crítica do manguito rotador, degeneração dos tendões e distúrbios metabólicos foram todos sugeridos como possíveis causas.



Segundo Bosworth, (1994), o ombro é a articulação que mais sofre deposição de cálcio no corpo humano. Ambos os ombros estão envolvidos em 20 a 30% dos pacientes com tendinite calcária. A tendinite calcária é mais encontrada no sexo feminino, na sexta década de vida e no lado dominante.
Uhthoff (1996), sugeriu a divisão da tendinite calcária em quatro estágios: a fase pré-calcificação, a fase formativa, a de reabsorção e fase póscalcificação. A primeira não está, em geral, associada com sintomas. Na fase formativa, os depósitos de cálcio cristalizam-se com inflamação mínima. A dor é leve e autolimitada. Na fase de reabsorção, o material calcificado muda de consistência sólida para pastosa ou líquida. A dor no ombro é sentida com mais freqüência, a qual pode ser grave e desenvolver-se de forma abrupta. Novos canais vasculares passam a formar uma via de reabsorção, restaurando assim a perfusão e tensão normal de oxigênio nos tecidos. Durante os episódios agudos de dor no ombro, fica limitada a amplitude de movimento ativo e passivo. A fase final é caracterizada por abrandamento dos sintomas. Uhthoff (1996), considera também que o curso da doença é cíclico, com reabsorção espontânea e posterior reconstituição do tendão.
O quadro clinico é caracterizado por dor intensa, de natureza pulsátil e não aliviada pelo repouso. A rápida deposição de cálcio em um espaço confinado dentro da substância do tendão do supra espinhal é a causa do aumento da pressão local e à medida que se expande, irrita a superfície inferior da bursa subacromial e produz uma bursite secundária, com agravamento da dor. Entretanto, se o deposito de cálcio desloca-se para dentro da bursa subacromial, a qual tem um bom suprimento sanguíneo, esse é gradualmente absorvido e os sintomas desaparecem.

TRATAMENTO


O tratamento conservador implica em repouso na fase aguda, Fisioterapia e uso regular de medicamentos como analgésicos eantiinflamatórios. O repouso é indicado por reduzir o trauma repetitivo que possa estar causando o problema. O ambiente e os hábitos que provocam os sintomas devem ser modificados através de orientações dadas pela equipe de saúde ao paciente. A Fisioterapia abrange a Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS), aplicações de ultra-som terapêutico com diferentes modulações, crioterapia e cinesioterapia.

A Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS) é utilizada para controle da dor, desde que essa já tenha sido previamente diagnosticada.
 A maneira pela qual o ultra-som estimula a reabsorção de depósitos de cálcio não foi ainda estabelecida. Acredita-se que isso possa estimular o acúmulo das células mononucleares sanguíneas periféricas pela ativação das células endoteliais, ou agir indiretamente, aumentando os níveis de cálcio intracelular. Em intensidades mais altas, engatilha ou acelera o rompimento dos microcristais, como a apatita. A aparência desses pequenos cristais de cálcio pode, então, estimular macrófagos para remover as calcificações por
meio da fagocitose. 

A Cinesioterapia envolve protocolos de exercícios como alongamentos, fortalecimentos musculares, mobilizações articulares e pode ser realizada de acordo com a fase da doença (aguda ou crônica). Tais atividades podem ser executadas em contrações do tipo isométrica, isotônica concêntrica e excêntrica e em angulações que devem progredir durante o tratamento (0º em plano longitudinal, 45º em plano oblíquo escapular, 45º em plano frontal e em uma fase sem dor 90º sagital e frontal).
A Crioterapia consiste em aplicações de compressas de gelo na região afetada com efeitos de analgesia.
Os movimentos de rotação externa e elevação do ombro são prioridades máximas, e devem estar no mesmo nível de prioridade do alívio da dor. Os exercícios pendulares são preconizados para diminuição da dor e para manter a integridade articular, prevenindo que a posição de proteção antálgica cause capsulite adesiva na articulação acometida pela tendinite calcária.

Exercícios pendulares:

O tratamento com antiinflamatórios e infiltração de corticóides (hidrocortisona, adrenocorticoesteróides, lidocaína) pode ser necessário para aliviar a dor e restaurar a função do ombro em alguns pacientes, mas não em todos. Entretanto, em certos casos, há a indicação de tratamento cirúrgico.
Gschwend et al. (1981), propõem os seguintes critérios de indicação cirúrgica:
1) Progressão dos sintomas;
2) Dor constante, interferindo com as atividades de vida diária;
3) Ausência de melhora dos sintomas através do tratamento conservador.

O tratamento artroscópico é aplicado na intenção de evitar complicações descritas após cirurgia aberta, como a rigidez articular, infecção ou problemas com a inserção do músculo deltóide, permitir completa visualização articular e possibilita a reabilitação precoce.
O tratamento cirúrgico apresenta-se como método eficaz para o tratamento da tendinite calcária do ombro resistente ao tratamento conservador.

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